ORGANISMO DI COMPOSIZIONE DELLA CRISI DA SOVRAINDEBITAMENTO
S.O.S. SOVRAINDEBITAMENTO CITTA’ DI CERRO AL VOLTURNO
Iscritto al n. 129 sezione B del registro tenuto presso gli organismi di Composizione della Crisi presso il Ministero della Giustizia

ISTANZA  DI ACCESSO ALLA PROCEDURA DI SOVRAINDEBITAMENTO
CON  CONTESTUALE RICHIESTA DI DESIGNAZIONE DEL PROFESSIONISTA

INVIARE ISTANZA E COPIA BONIFICO VIA PEC A: sos.sovraindebitamento@pec.comune.cerroalvolturno.is.it

Il/la sottoscritto/a Sig./sig.ra...................................................................................................................... residente a................................ prov........ in...................................................... n...... cap........................ tel................................... cell............................ e-mail…….......................... fax....................................... cod.fisc....................................................................... 

oppure: Sig./sig.ra…………................................................................................................................................... 

Legale rappresentante dell’impresa*…………………………………………........................................... sede a....................................... prov........ in...................................................... n...... cap......................... tel.................................... cell........................... e-mail.................................. fax…................................... p.iva/cod.fisc............................................................................................................ 

rappresentato da__________________________ difensore con specifica procura nome................................................ cognome........................................................................................... studio in ............................................. …………………………………………………………………... città.................................. prov......... tel…………….................. fax…………........................................ e-mail…..................................................................................................................................... 

PREMESSO

-	Che dichiara di versare in una situazione di sovraindebitamento così come definita dall’art. 6 della L. 3/2012;

-	Che dichiara di essere impossibilitato a far fronte ai propri impegni debitori verso terzi, non per volontà, ma per mancanza di disponibilità economica;

-	Che dichiara di essere soggetto non fallibile;
-	che è stato notificato atto di precetto con invito a rivolgersi ad un O.C.C.;

CHIEDE
Che l’ente incaricato voglia disporre la designazione di un professionista che provveda alla predisposizione del piano del consumatore / di ristrutturazione / di rientro, nonché all’adempimento dei compiti e delle funzioni attribuite dalla legge agli organi e professionisti di composizione della crisi, al fine di poter usufruire delle procedure previste dalla citata normativa.

Evidenzia:
-	Natura soggetto richiedente:
□ privato
□ società di persone 
□ ditta individuale

Valore dei debiti:
□ fino a 5000,00 euro
□ da 5.000,01 a 10.000,00 euro
□ da 10.000,01 a 25.000,00 euro
□ da 25.000,01 a 50.000,00
□ da 50.000,01 a 100.000,00
□ oltre i 100.000,01 euro o altro ___________________________________

Si allega memoria integrativa
□ si 
□ no
Si autorizza il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 30.6.2003 n. 196
□ si □ no 
Si dichiara di accettare il regolamento e tariffe del O.C.C. “ SOS Sovrandebitamento Città di Cerro al Voturno”.

Si chiede di nominare il/la dott./dott.ssa ….........................................................quale professionista presente nell'elenco dell'O.C.C. “ SOS Sovrandebitamento Città di Cerro al Voturno”.
                 
DESCRIZIONE ATTIVITA’ DEL DEBITORE
Il sottoscritto ……………………………………………………………………………………….. Nato a ………………………………………….. il ……………………………………………………….. Residente in via ……………………………………………………………………..… comune ………………………………………………….., telefono……………………………………………………, mail…………………………………………….
In qualità di 
□ consumatore
□ imprenditore
□ altri soggetti indicati dalla L.F. ossia …………………………………………
consapevole delle responsabilità penali derivanti da dichiarazioni false o mendaci, ai sensi dell’art. 76 del DPR 28 Dicembre 2000, n.445, sotto la propria responsabilità, 
DICHIARA
che a tutt’oggi nei confronti dei seguenti Enti/clienti risulta la seguente situazione creditoria: 
Agenzia delle entrate					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….………. 
Rimborsi Irpef Crediti per imposte varie 		SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….………. 
Assicurazioni Risarcimento da sinistri 			SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….………. 
Autoveicoli di proprietà 				SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….………. 
Banche 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….………. 
Conto corrente bancario 				SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….………. 
Carte credito prepagate				SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….………. 
Debitori privati Parenti/ conoscenti 			SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….………. 
Depositi cauzionali 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….………. 
Partecipazioni societarie 				SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….………. 

Clienti vari 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….………. 
acquisto merci 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….………. 
arretrati nelle bollette per il consumo di elettricità, gas, riscaldamento, acqua ecc. 
							SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….………. 
Immobili di proprietà 					SI	NO 	NR……	
dichiara
che a tutt’oggi nei confronti dei seguenti soggetti risulta la seguente situazione debitoria: 
Importo Agenzia delle entrate 				SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Debiti d’imposta 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Sanzioni tributarie 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Assicurazioni Premio assicurativo arretrato 		SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Diritti di regresso 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Avvocati						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
 Banche Conto corrente bancario Fidi, crediti, prestiti 	SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Carta bancomat o carta di credito			SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
 Fideiussioni 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Mutui Beneficiario/i 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
assegno di mantenimento 				SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
(alimenti) 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Figli Ex- moglie/marito 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Cause pendenti (esistenza) 				SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Camera di commercio (diritto annuale) 			SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Commercialisti e fiscalisti Creditori 			SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
privati Parenti/ conoscenti 				SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Datori di lavoro Anticipo sullo stipendio 		SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Mutuo aziendale 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Credito al consumo					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….  
Fideiussore 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Fideiussori 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Fornitori vari acquisto merci 				SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
arretrati nelle bollette per il consumo di elettricità, gas, riscaldamento, acqua ecc. 
							SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
INPS 							SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Medici ad es. dentista Mutue sanitarie Integrative ad es. C.a.m.p.a Locatori 
							SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Affitto arretrato appartamento attuale 			SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Affitto arretrato appartamento precedente 		SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Spese condominiali 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Ospedali Ticket 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Polizia stradale 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Sanzioni-ammende 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Comuni 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Bollo auto 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
IMU 							SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Retta per la scuola materna 				SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Tasse per le acque di scarico 				SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Tassa rifiuti 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Servizio di riscossione 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Imposte 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Tasse 							SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Diritti 							SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Sanzioni 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Società finanziarie 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Prestiti 							SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Carte di credito 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Società di leasing 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Telefono fisso 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Cellulare 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Spese internet 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Televisione Canone annuo Rai				SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
 Società di televisione via cavo (ad es. Sky) 		SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Tribunale Sanzioni Spese giudiziali 			SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Varie 							SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Commercio al minuto 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Centro fitness 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
INAIL 							SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Fornitori vari 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Mobilificio 						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Mediazione						SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
Risarcimento danni 					SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….
ALTRO  							SI	NO 	NR……	IMPORTO………………….……….

IL DEBITORE SI IMPEGNA

- A fornire la certificazione relativa ai dati come sopra dichiarati direttamente al professionista OCC designato nonché tutta la documentazione che lo stesso professionista riterrà più opportuno richiedere.
- Ad effettuare un versamento pari ad Euro:
300,00 (Trecento) per deposito ed avvio procedura tramite iban intestato al Comune di Cerro al Volturno:      CAUSALE AVVIO - DEPOSITO ISTANZA OCC   - iban  IT 59 Q 07601 15600 00008677 1193
Tali somme verrano imputate quale fondo spese istruzione pratica; resta inteso che tale fondo, in nessun caso verranno restituite.
PRENDE ATTO

- Che le competenze previste in favore dell’Organismo verranno definitivamente calcolate, secondo i parametri previsti dal D.A. 24 settembre 2014 n. 202, dopo la definitiva certificazione delle poste dell’Attivo e del Passivo;
- Che l‘importo delle competenze spettanti all’Organismo verrà indicato nel preventivo redatto dal professionista incaricato ed approvato dal Referente DI FEO CIRA 
 Si allega: 
documento di riconoscimento indebitato; 
codice fiscale dell'indebitato; 
certificato di residenza dell'indebitato
COPIA TESSERINO AVVOCATO
COPIA VERSAMENTO BONIFICO AVVIO PROCEDURA DI EURO 300,00

Luogo e data									Firma del sovraindebitato

									tel'è per autentica Firma firma avvocato 

MANDATO
Delego e nomino l’Avv. …................................................, del Foro di …....................., c.f..................................................., nato a …....................................... il …......................, con studio in …............................................... alla via …..................... n...., mail ….............................pec..........................................., quale mio procuratore e difensore in ogni fase e grado del procedimento di sovraindebitamento autorizzandola a depositare la detta istanza di sovraidebitamento dinanzi all'OCC denominato “Sos sovraidebitamento città di Cerro al Volturno” autorizzando l'avvocato ….................................................. a sottoscrivere l'istanza di sovraindebitamento nonché l'allegato “Descrizione attività del debitore”, conferendogli ogni facoltà di legge, affinchè mi assista, analizzi la mia situazione debitorie e creditoria e predisponga una eventuale proposta e gli allegati/documenti da sottoporre al professionista facente funzioni di OCC che verrà nominato dal OCC  “Sos Sovraindebitamento città di Cerro al Volturno”.  Dato per rato e fermo il suo operato senza necessità di ratifica o conferma, eleggo domicilio presso il suo studio in …..........................................., alla via …......................................................................... Dichiaro di essere stato pienamente informato anche oralmente ex legge 675/96 e DLG 196/2003 e di tutti gli aspetti della procedura di sovraindebitamenbto ivi comprese le tariffe che accetto; di aver preso visione del D.P.S. e di espressamente acconsentire al trattamento di tutti i miei dati personali  nonché di quelli necessari alla mia tutela, da parte del difensore e dei suoi sostituti e/o collaboratori interni ed esterni allo studio.
Isernia, lì  
			
Visto per autentica
				Avv. …............................................